 En Bref 
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Sommaire
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DISCUSSION
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1. LES RESULTATS PRINCIPAUX :
Presque un médecin généraliste sur deux ignore les seuils à risque d'une consommation quotidienne d'alcool et les questionnaires de dépistage ne sont presque jamais utilisés en pratique courante.
Cependant, un peu plus de 70% des médecins généralistes se disent motivés pour dépister des patients à problèmes avec l'alcool et seuls 4% d'entre eux ne conseillent jamais à ces derniers de réduire leur consommation.
Or, les médecins motivés suivent plus souvent des formations continues qu'ils considèrent par ailleurs de bonne qualité pour la majorité d'entre eux. De plus, ils interrogent plus souvent leurs patients sur leur consommation d'alcool et ont par conséquent une plus importante activité de dépistage par rapport aux médecins non motivés.
Malgré cela, les femmes apparaissent comme étant les grandes oubliées de cette activité de dépistage, alors que leur plus grande sensibilité par rapport à l'alcool est connue (41).
Les médecins généralistes estiment pourtant dans la majorité des cas ne pas avoir de difficultés particulières pour parler d'alcool avec leurs patients (84,7%) et sont conscients de l'importance de leur rôle dans ce domaine (99%).
En ce qui concerne la prise en charge des patients, ceux à problèmes avec l'alcool sont plus souvent pris en charge par le médecin lui-même, alors que les alcoolo-dépendants sont plus souvent adressés dans des structures de soins spécialisées (p< 0,001 et p< 0,03).
Enfin, le dosage des marqueurs biologiques reste très fréquemment utilisé en pratique aussi bien pour une activité de dépistage que pour un suivi de sevrage.
La population de médecins interrogés peut être considérée comme homogène étant donné qu'il n'existe pas de différence statistique sur leurs opinions et attitudes en fonction de leur âge, de leur sexe, de leur localité ou encore de l'importance de leur clientèle.
Il semble toutefois difficile de généraliser ces résultats à la population de médecins généralistes français car l'échantillon est trop petit et ce même si les caractéristiques des médecins interrogés se rapprochent de ceux de la population médicale globale.
Compte tenu de ces résultats, nous avons essayé de comparer nos réponses par rapport à d'autres études et ainsi évaluer les changements qui seraient susceptibles de se mettre en place.
Une étude similaire dénommée " strand 1 " a été réalisée en 1995 par Bouix et al (9). Le questionnaire proposé était plus long et plus complet (1/2h et 136 items) que celui proposé dans notre travail.
Le taux de réponses est comparable dans les 2 études (83% contre 84% pour nous), mais la taille de l'échantillon est différente (162 contre 105). Les données socio-démographiques des médecins sont comparables même si, dans notre étude, la population de médecins est un peu plus âgée (44 ans contre 48 ans en moyenne) et plus féminisée (23% de femmes contre 15%).
Il existe une différence de répartition parmi les lieux d'exercice du médecin et notamment en ce qui concerne les médecins ruraux. L'étude strand 1 était peut-être plus précise au niveau des catégories de densité de population. Des échelles de valeurs ont peut-être été précisées ce qui n'a pas été le cas dans notre étude. Ceci pourrait expliquer la différence de répartition des médecins ruraux (33% contre 19% dans notre étude).
Deux grandes différences ressortent malgré tout entre ces deux études.
La première concerne la connaissance des valeurs à risque par les médecins. En effet dans l'étude strand 1, près de 90% des médecins connaissaient approximativement les valeurs à risque. Or, dans notre étude, seul près de 50% des médecins ont répondu correctement.
De même, dans cette étude, il n'est pas expliqué comment les valeurs à risque ont été considérées comme exactes par rapport aux valeurs de référence, mais on peut supposer que le terme " approximativement " a été moins strict que dans notre étude. Il est possible que des propositions de réponses ou bien des échelles de valeurs aient été proposées aux médecins dans cette étude alors que dans notre travail, la question était ouverte et ne laissait pas de possibilité pour la chance.
Ce résultat nous laisse penser que les connaissances des médecins généralistes dans ce domaine ne sont pas aussi bonnes que l'étude strand 1 le laisse supposer.
L'information auprès des médecins généralistes des valeurs à risque doit donc rester un des objectifs de santé publique.
La deuxième grande différence au niveau des résultats concerne la difficulté pour parler d'alcool avec les patients. Dans notre étude, 84,7% des médecins n'éprouvent pas de difficultés pour parler d'alcool avec leurs patients alors que ce n'est pas du tout le cas de l'étude strand 1 où 3 médecins sur quatre ont déclaré être peu à l'aise pour poser des questions à leurs patients. Une même contradiction existe quant à l'influence que pense avoir le médecin sur son patient.
Huit années se sont écoulées entre ces deux enquêtes et l'on peut supposer que les campagnes de santé publiques ont eu un fort impact sur les mentalités. Le dialogue s'est installé, et les médecins ont par conséquent moins de difficulté dans ce domaine.
Ces résultats sont encourageants et nous incitent à poursuivre les campagnes d'informations et les formations continues.
Les autres résultats de cette étude sont similaires aux nôtres et notamment ceux sur l'importance du médecin dans ce domaine.
En ce qui concerne les études internationales, nous pouvons remarquer que l'utilisation des questionnaires et des marqueurs biologiques est superposable en France et à l'étranger (Canada, Grande-Bretagne, Australie)(34-38). Par contre, les médecins généralistes français ne semblent pas avoir d'attitude pessimiste envers leurs patients à problèmes avec l'alcool par rapport aux médecins étrangers étant donné que les médecins généralistes français sont dans leur grande majorité motivés dans ce domaine. De même, la peur de rompre le contact avec son patient ne semble pas être un problème.
Malgré tout, le dépistage des consommateurs à problèmes avec l'alcool reste en France comme à l'étranger tardif (28). Or, la France est par rapport au Canada et à la Grande-Bretagne beaucoup plus concernée par les consommateurs à problèmes avec l'alcool compte tenu de son rang mondial de consommation de boissons alcoolisées (4e)(2).
Les consommateurs à problèmes avec l'alcool doivent donc rester une grande priorité de santé publique afin de limiter les conséquences médicales et par la même occasion réduire les frais que celles-ci occasionnent.
2. LES LIMITES METHODOLOGIQUES :
Les limites de nos résultats peuvent provenir de certaines faiblesses du questionnaire.
La question 20 : " utilisez-vous les questionnaires de dépistage dans votre pratique courante ? " ne semble pas avoir été bien comprise. Il s'agissait des questionnaires de dépistage vis-à-vis des patients à problèmes avec l'alcool. Or, certaines des réponses mentionnant leur utilisation en pratique courante ne correspondait pas à des questionnaires par rapport à l'alcool. Certains médecins semblent avoir généralisé à l'ensemble des questionnaires de dépistage. Par conséquent, le nombre de réponses négatives sur l'utilisation des questionnaires de dépistage en rapport avec l'alcool est probablement sous-estimé. Ceci signifierait que la quasi-totalité des médecins généralistes n'utilise jamais ce genre de questionnaire. Ceci peut venir du fait que les questionnaires de dépistage restent très formels dans leur présentation et il n'est pas toujours très naturel de remplir un questionnaire au milieu d'une consultation. De plus, ces questionnaires ne font pas partie des méthodes d'enseignement au cours de notre cursus. Les médecins ne sont donc pas habitués à les utiliser.
Il existe probablement un gros biais de sélection à la question 25 : " selon vous, à partir de combien de verres standards par jour un patient est-il à problèmes avec l'alcool ? " du fait d'une lecture trop rapide de la question et d'une formulation maladroite de celle-ci. Si l'on regarde les réponses des médecins 1/4 d'entre eux répondent que les seuils à risque se situent à partir de 4 verres pour un homme et 3 verres pour une femme et un autre quart de médecins répondent 3 pour un homme et 2 pour une femme.
Si l'on veut analyser de façon stricte ces réponses alors, seul un quart des médecins ont une réponse correcte et par conséquent près de 75% ignoreraient les valeurs à risque.
Or, il y a probablement eu une confusion entre les campagnes de dépistage qui annoncent les valeurs seuils (3 et 2) et la formulation de la question qui demandait à partir de combien le sujet était à problèmes avec l'alcool (par conséquent les valeurs au-dessus : 4 et 3). Ainsi, si l'on comptabilise l'ensemble de ces réponses, on obtient qu'un médecin sur deux est informé des valeurs à risque et donc, qu'un sur deux les ignore. C'est cette dernière solution que nous avons retenue.
L'analyse stratifiée par rapport au lieu d'exercice des médecins est probablement imprécise. En effet, deux résultats ne sont pas loin d'obtenir la significativité et l'on peut supposer que la subdivision en trois catégories de lieux a été trop imprécise.
La catégorie semi-urbaine est très importante et l'on peut supposer qu'un certain nombre de médecins ont hésité quant aux choix à faire étant donné que le nombre d'habitants au mètre carré n'avait pas été précisé pour les différentes catégories.
Des écarts plus significatifs auraient sûrement été obtenus si seuls deux catégories de lieux d'exercice avaient été proposés.
3. LES PERSPECTIVES :
3.1. LE DEPISTAGE DES FEMMES DE FAÇON PLUS SYSTEMATIQUE :
L'alcoolisation féminine reste souvent cachée voir niée. Près de 80 % d'entre elles sont âgées de 35 ans et plus, dont 51 % de 35 à 50 ans. L'anxiété, la dépression et la solitude se retrouvent chez la majorité des femmes alcooliques et près de 80 % des femmes justifient leur alcoolisme suite à des problèmes psycho-affectifs (43).
La femme alcoolique est sujette à la dépression et au moins 50% d'entre elles ont des antécédents de tentatives de suicide. C'est la grande différence entre l'alcoolisme masculin et l'alcoolisme féminin.
De plus, les risques fœtaux d'une alcoolisation maternelle peuvent être dramatiques. Le syndrome d'alcoolisation fœtale peut entraîner chez l'enfant un retard de croissance, des difficultés dans la motricité fine, des troubles de l'apprentissage avec une diminution du quotient intellectuel et une difficulté de concentration. Il peut également y avoir des malformations cardiaques, de l'oreille ou du palais.
Les femmes sont plus sensibles à l'alcool du fait de la présence de moins d'eau dans leur composition corporelle que les hommes et du fait de variations hormonales au cours du cycle et notamment du taux d'œstrogène qui, associé à une prise d'alcool, est néfaste pour le foie. La femme alcoolique présente plus souvent des cirrhoses que l'homme (43).
Par conséquent, il faudrait sensibiliser davantage les médecins généralistes à l'alcoolisme féminin même si dans la majorité des cas les patients à problèmes avec l'alcool sont des hommes (28).
Un interrogatoire plus complet lors des motifs de consultations comme l'hypertension artérielle ou les troubles du sommeil ou de l'humeur pourrait s'avérer efficace.
De même, une campagne d'information sur le syndrome d'alcoolisation fœtale et les dangers de l'alcool chez la femme pourrait permettre de sensibiliser la population.
3.2. AMELIORER LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS EN LES DEPISTANT PLUS TOT :
Les médecins généralistes sont avant tout des cliniciens et par conséquent, ils dépistent les patients à problèmes avec l'alcool une fois les symptômes installés la plupart du temps (39).
Or, dans cette pathologie, plus le dépistage se fait tôt, plus les chances de passage à l'alcoolo-dépendance et les conséquences cliniques qui s'y associent sont réduites.
Le problème reste l'identification précoce des malades dont les plaintes sont souvent variées est peu spécifiques. C'est sur ce problème que travaillent depuis de nombreuses années l'OMS et l'ANPA et c'est dans ce but que le programme " boire moins c'est mieux " a été conçu.
Dans certaines études, les médecins se disent souvent démotivés voir inefficaces dans leurs actions et leurs résultats face à ces patients (7-10-16). Or, l'intervention brève a montré son efficacité sur une diminution de la consommation jusqu'en dessous des seuils à risque et également sur une amélioration des plaintes somatiques du patient (insomnie, troubles de l'humeur). Les médecins devraient obtenir de meilleurs résultats avec les patients à problèmes avec l'alcool et ainsi, valoriser leurs actions.
Par ailleurs, les médecins généralistes ont tendance à faire un amalgame entre les patients à problèmes avec l'alcool et les alcoolo-dépendants. Les différences ne sont pas claires dans l'esprit des médecins et, par conséquent, la prise en charge a tendance à être tardive car non reconnue avant pour les patients à problèmes avec l'alcool. Ceci pourrait expliquer leur manque de satisfaction quant à leurs résultats.
Des formations continues sur l'intervention brève ainsi que des campagnes d'informations se mettent en place afin de permettre aux médecins généralistes de mieux prendre en charge leurs patients à problèmes (11).
3.3. PROPOSER UNE REMUNERATION POUR QUE LE DEPISTAGE DEVIENNE UN ACTE EN SOI :
L'acte de dépistage en tant que tel n'est actuellement pas reconnu sur le plan des cotations des médecins généralistes.
Au même titre que les personnes en affection de longue durée, il pourrait être intéressant de proposer aux patients une fois par an, et quels que soient leurs problèmes de santé, une visite dont le seul but serait de faire le point sur les différents facteurs de risque au moyen de questionnaires de dépistage standardisés.
Ceci favoriserait le développement et l'utilisation en pratique courante des questionnaires et permettrait aux médecins d'exercer pleinement leur activité de prévention.
Sur le plan économique, la rémunération de cet acte pourrait être récupérée a posteriori par une diminution des frais de santé des patients dépistés plus tôt.
De plus, les médecins dans leur majorité regrettent le manque de rémunération des actes de prévention et cela peut influencer parfois le temps qu'ils consacrent à la prévention dans une consultation (9). Si le fait de dépister à l'aide d'un questionnaire les problèmes d'alcool (voir d'autres problèmes de santé publique comme le tabagisme par exemple) pouvait représenter une consultation avec une cotation particulière (et donc une rémunération à part), la fréquence du dépistage et l'usage de ces questionnaires en pratique courante serait probablement augmentés.
On peut donc supposer qu'un plus grand nombre de patients serait dépisté plus tôt et pris en charge plus tôt également.
4. UNE POLITIQUE DE SANTE PUBLIQUE MISE EN PLACE PAR LE GOUVERNEMENT :
4.1. QUELQUES RAPPELS :
La Loi Evin:
La loi n° 91-32 du 10 janvier 1991, dite " loi Evin ", s'inscrit dans le cadre d'un mouvement général de lutte contre les comportements dangereux liés à la consommation de tabac et d'alcool.
L'interdiction de vente et de distribution de boissons alcooliques dans toutes les salles d'éducation physique et sportives a été considérablement assouplie.
L'article 10 § IV de la loi Evin qui avait l'ambition de limiter les dépenses de publicité en faveur des boissons alcoolisées et qui constituait la mesure la plus significative du titre II de cette loi a été privé de toute force. Seules demeurent en fait les anciennes interdictions à la télévision et dans la presse destinée à la jeunesse et l'interdiction nouvelle concernant le cinéma.
Les marques de boissons alcooliques peuvent désormais être affichées dans les stades mais elles ne peuvent parrainer les manifestations sportives et ces dernières ne peuvent plus être retransmises à la télévision si les publicités dans les stades sont susceptibles de devenir des publicités à la télévision.
Le Rapport Roques :
Ce travail remis en juin 1998 par le professeur Roques (INSERM) à la demande de Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la Santé, établit un rapport sur les " problèmes posés par la dangerosité des drogues ". Il bouscule la classification habituelle entre produits licites et illicites et établit un classement en 3 groupes :
* Héroïne, cocaïne et alcool sont estimés comme les substances les plus dangereuses à tous les niveaux.
* Les psychostimulants, les hallucinogènes, le tabac et les benzodiazépines figurent dans le deuxième groupe.
* Le cannabis est situé " en retrait ", comme produit le moins dangereux à tous les niveaux.
L'alcool dans ce rapport, est considéré comme à très forte dépendance physique et psychique, à forte neurotoxicité et comme une dangerosité sociale.
4.2. LA SITUATION POLITIQUE ACTUELLE :
Dans de récentes déclarations, le chef de l'Etat a souligné les retards de la France "dans le domaine de l'information et de la prévention" et a jugé que le projet de loi relatif à la santé publique permettrait de combler ce déficit.
Cinq plans nationaux seront développés en ce sens sur la période 2004 - 2008: la lutte contre le cancer; la lutte contre la violence, les comportements à risques et les pratiques addictives; la santé et l'environnement; la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques et la prise en charge de maladies rares.
En ce qui concerne l'alcool, le principal objectif est de diminuer la consommation annuelle d'alcool par habitant de 20%. Elle passerait ainsi de 10,7 litres / an par habitant en 1999 à 8,5 litres en 2008. De même, l'insécurité routière et l'alcool au volant sont les grandes priorités du gouvernement.
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