En Bref Sommaire Accueil Résumé Sommaire Introduction Données Bibliographiques Méthode Résultats Discussion Conclusion Annexes Bibliographie

DONNEES BILIOGRAPHIQUES 1. LA FRANCE ET L'ALCOOL : 1.1. LA CONSOMMATION D'ALCOOL EN CHIFFRES : La France se situe à la quatrième position de consommation d'alcool dans le monde avec 10,7 litres d'alcool pur par habitant et par an (2). Elle se retrouve ainsi derrière le Luxembourg, l'Irlande et le Portugal. Il s'agit de moyennes calculées à partir de la vente d'alcool (ce qui explique le rang du Luxembourg, important lieu de vente d'alcool détaxé.) La consommation en France par adulte (plus de 20 ans) en litres et par an était en 1999 (2): - pour les vins : 90,3 - pour les bières : 50,7 - pour le cidre : 9,1 Cette consommation est en baisse régulière depuis plus de trente ans. Pour les vins, cette baisse touche essentiellement le secteur des vins de table. 1.2. LA MORBIDITE DUE A L'ALCOOL : 1.2.1. Combien de malades alcooliques en France : On estime à 5 millions le nombre de personnes ayant des difficultés médicales, psychologiques et sociales liées à leur consommation d'alcool (32). Ce chiffre représente pour une population générale près de 23% de consommateurs à problèmes ou dépendants (24). La proportion de consommateurs à problèmes au sein d'une clientèle d'un médecin généraliste est de 29,5% d'hommes contre 11% de femmes (17), mais l'alcoolisme représente seulement 1% des motifs de consultation répertoriés du généraliste (24). 1.2.2. Combien de malades alcooliques dans les hôpitaux : L'alcoolisme est une source de morbidité en gastro-entérologie, neurologie et psychiatrie. 13% des patients hospitalisés souffrent d'alcoolisme dont 3% sont hospitalisés pour ce motif. 7% des patients pris en charge en psychiatrie le sont pour des troubles mentaux et du comportement liés à l'alcool (2). 1.3. LA MORTALITE DUE A L'ALCOOL : Chaque année en France, le nombre de décès liés à l'alcool est estimé à 45 000 en tenant compte des morts violentes (24). En France, en 1997, la consommation régulière d'alcool était responsable de 7% des décès masculins et de 2% des décès féminins. La tranche d'âge la plus touchée était celle des 45-55 ans où les valeurs atteignaient 20% pour les hommes et 10% pour les femmes. À tous les âges, la mortalité masculine liée à l'alcool est 2 à 5 fois supérieure à la mortalité féminine. L'alcool occasionne 16 000 cancers par an soit plus d'un décès par cancer sur neuf (2). Il existe une inégalité par rapport aux localisations géographiques. Certaines régions sont plus frappées que d'autres, et globalement, c'est le nord de la France qui présente le plus de mortalité liée à la consommation d'alcool. 1.4. LE COUT DE L'ALCOOLISME : 1.4.1. Recette fiscale procurée à l'état : En 2000, la somme totale des recettes fiscales procurées par l 'alcool à l'état était de 2.47 millions d'euros (soit 16.185 millions de francs)(2). Cette somme comprend les droits de circulation, les droits de consommation sur les spiritueux, les produits intermédiaires et les bières. 1.4.2. Une évaluation difficile : Évaluer le coût de l'alcoolisme est très difficile car il faut prendre en compte non seulement le coût direct (frais sanitaires…) mais aussi le coût économique (absentéisme, arrêt de travail…) et le coût social (répercussions familiales..). Certains éléments sont peu chiffrables. Cette difficulté d'évaluation explique la grande variété des montants avancés pour chiffrer le coût de l'alcoolisme en France (2-32): - le coût social est évalué par an à 17,5 milliards d'euros (soit 115 milliards de francs) en 1999 - le traitement de l'alcoolisme et des pathologies qui lui sont associées entraîne un coût direct de 10 milliards d'euros (soit 65 milliards de francs) en 1999 - le coût du dispositif spécialisé (CCAA et centre de cure) s'élève à 76 millions d'euros en 1999. - le coût de l'hospitalisation pour alcoolisme est estimé à 1,2 milliards d'euros pour l'année 1995. 1.5. LE " PARADOXE FRANÇAIS " : Les français vivent en moyenne deux ans de plus que les nord-américains et ont 40 % moins de problèmes cardiaques qu'eux. Pourtant, ils mangent de la charcuterie, du fromage, du beurre et boivent du vin. En outre, ils fument autant et ne font pas plus d'exercice physique. La cause de cette différence n'est toujours pas clairement définie et c'est la raison pour laquelle on parle du "paradoxe français". La paternité de cette expression, qui a fait son apparition à la télévision américaine en 1991, revient à un chercheur lyonnais, le docteur Serge Renaud. Ce dernier affirme en effet qu'une consommation modérée d'alcool pourrait réduire jusqu'à 50 % le risque de souffrir d'une maladie cardiovasculaire(27). Au début des années 1980, l'OMS a mis en place une étude épidémiologique internationale mieux connue sous le signe d'étude MONICA (multinational monitoring of trends and determinants of cardiovascular diseases). Cette étude a permis d'établir que la mortalité par accident coronarien était très variable d'un pays à l'autre et d'une région à l'autre, au sein d'un même pays. Les premiers résultats de l'étude MONICA ont montré qu'à taux de cholestérol identique les hommes de la région de Belfast meurent 3 fois plus souvent d'accidents cardiovasculaires que les Français de même âge. De même, dans les 3 régions françaises qui participaient à l'étude MONICA des différences significatives ont été observées. Elles montrent l'existence d'un gradient nord-sud de mortalité cardiovasculaire. La population toulousaine dont la mortalité coronarienne est la plus basse, est celle dont les habitudes alimentaires se rapprochent le plus du modèle alimentaire méditerranéen : rapport acides gras désaturés / saturés plus élevé que dans les régions strasbourgeoises et lilloises, consommation de fruits et légumes, aliments céréaliers relativement élevés pour une région européenne (45% des calories totales sous forme de glucides contre 42% à Lille et 41% à Strasbourg). La consommation de boissons alcoolisées sous forme de vin est également plus élevée dans la région toulousaine que dans les autres régions de France et particulièrement le vin rouge, très riche en polyphénols. Les contributions respectives du régime et de la consommation d'alcool restent encore à définir dans l'interprétation des mécanismes du " paradoxe français " et des régimes méditerranéens. Le " paradoxe français " est la constatation qu'à niveau de cholestérolémie identique, la mortalité coronarienne est plus faible en France que dans d'autres pays. En 1998 plusieurs rapports scientifiques ont montré que la consommation modérée de vin (un verre par jour par exemple), mais non de bière ou de spiritueux, était associée à un risque réduit d'ischémie cardiaque. Les effets protecteurs du vin pourraient être liés à des composés autres que l'alcool. Le niveau de preuve de cet effet est moins élevé chez les femmes que chez les hommes et ces résultats ne peuvent pas être généralisés chez les patients de moins de 40 ans, la plupart des patients étudiés ayant plus de 50 ans. De plus, il faut garder à l'esprit que cet argument d'un rôle protecteur de l'alcool a essentiellement été développé par les alcooliers, et que cette notion même de " paradoxe français " est en train d'être remise en question (42). 2. PRISE EN CHARGE DES CONSOMMATEURS A PROBLEMES AVEC L'ALCOOL : 2.1. LES DEFINITIONS : - Les consommateurs à risque : toute personne ayant une consommation d'alcool régulière, hebdomadaire, supérieure à 21 " verres " chez l'homme et à 14 chez la femme (20-35). - Les consommateurs excessifs : une consommation régulière excessive est définie quel que soit son volume, par la survenue de dommages (alcoolopathie) somatiques ou sociaux, avec une alcoolo-dépendance nulle (20-35). Ces 15 dernières années, les Anglo-Saxons ont individualisé un sous-groupe de patients appelés consommateurs à problèmes (35) et qui correspond à la somme des consommateurs à risque et des consommateurs excessifs. Ces limites sont parfois difficiles à reconnaître, car il n'y a pas d'accord général sur le vocabulaire pour des notions qui ne se superposent pas exactement. - Le verre est défini par la quantité d'alcool qu'il contient. En moyenne, il contient 10 g d'alcool pur (20). 2.2. LES METHODES DE DEPISTAGE : 2.2.1. LES QUESTIONNAIRES Il existe depuis une vingtaine d'années plusieurs questionnaires de dépistage pour les patients à problèmes avec l'alcool. De nombreuses études ont démontré leur efficacité dans le dépistage de ces patients (13-14-23-25) et parmi tous ces questionnaires, trois semblent être plus performants. Il s'agit du CAGE-DETA, du MAST et de l'AUDIT. 2.2.1.1. LE CAGE (Cutdown, Annoyed, Guilty, Eyeopener): Le questionnaire CAGE ou DETA (Diminuer, Entourage, Trop, Alcool) pour la version française se compose de 4 questions. Deux réponses positives ou plus font suspecter un problème d'alcool. Il a été développé par Ewing et Rouse en 1970 (29). Il a été validé et a montré de bonnes capacités à repérer les malades de l'alcool avec une spécificité de 50 à 95% et une sensibilité de 60 à 95% (16). Il est facile d'emploi et rapide d'utilisation (moins de 5 minutes). En pratique courante, les quatre questions peuvent être intégrées dans l'entretien clinique. Cependant, il semble qu'il soit plus sensible dans le repérage des patients dépendants que dans celui des patients à problèmes (42). Chez le sujet âgé, il a besoin d'être réajusté. Questionnaire DETA : I. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation d'alcool ? II. Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d'alcool ? III. Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez trop ? IV. Avez-vous déjà eu besoin d'alcool le matin pour vous sentir en forme ? 2.2.1.2. LE MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) : Il comporte 25 items et a montré son efficacité dans le repérage des malades de l'alcool et notamment des alcoolo-dépendants. Cependant cette version semble peu utilisable en pratique en raison de sa longueur. Une version courte ne comportant que 13 items, le sMAST, semble plus facile à utiliser. De même, il existe une version conçue pour les sujets âgés. Un résultat est considéré comme positif pour un total d'au moins 3 points, mais c'est généralement à partir de 5 points que ce questionnaire est validé avec une sensibilité de 98% et une spécificité de 95%(12). Quant au sMAST, il a obtenu de moins bons résultats avec 38% de sensibilité et 97% de spécificité par rapport au CAGE qui obtenait 64% de sensibilité et 93% de spécificité lors d'une étude américaine en 1995 (12). QUESTIONNAIRE sMAST : 1) Pensez-vous que vous consommez de l'alcool en quantité plus que la normale ? oui=2 points non=0 point. 2) Vos proches vous ont-ils déjà fait des reproches au sujet de votre consommation d'alcool ? oui=1 point non=0 point. 3) Vous êtes-vous déjà senti coupable au sujet de votre consommation d'alcool ? oui=2 points non=0 point. 4) Est-ce que vos amis et vos proches parents pensent que vous êtes un buveur normal ? oui=0 point non=2 points 5) Arrivez-vous toujours à stopper votre consommation d'alcool quand vous le voulez ? oui=0 point non=2 points 6) Avez-vous déjà assisté à une réunion d'anciens buveurs pour un problème d'alcool ? oui=5 points non=0 point. 7) Est-ce que l'alcool a déjà crée des problèmes entre vous et votre conjoint(e) ? oui=2 points non=0 point. 8) Avez-vous eu des problèmes professionnels à cause de votre consommation d'alcool ? oui=2 points non=0 point. 9) Avez-vous déjà négligé vos obligations, votre famille ou votre travail pendant 2 jours de suite ou plus en raison de votre consommation d'alcool ? oui=2 points non=0 point 10) Avez-vous déjà demandé de l'aide ou des conseils à autrui au sujet de votre consommation d'alcool ? oui=5 points non=0 point. 11) Avez-vous déjà été hospitalisé en raison de votre consommation d'alcool ? oui=5 points non=0 point. 12) Avez-vous déjà été arrêté ne serait-ce que quelques heures en raison d'une ivresse ? oui=2 points non=0 point. 13) Avez-vous déjà été inculpé d'ivresse au volant ? oui=2 points non=0 point. 2.2.1.3. L'AUDIT (Alcohol Use disorders Identification) : Il comporte 10 items et a l'avantage de séparer les consommateurs à problèmes des alcoolo-dépendants (16). Il semble être le plus adapté pour détecter les consommateurs à problèmes avec une bonne sensibilité (89%) et une bonne spécificité (91%)(21). Ce questionnaire a été validé dans une dizaine de langues et récemment en français (31). En effet, l'OMS dans son programme " boire moins c'est mieux ", vise à réduire la mortalité liée à la consommation excessive d'alcool. Pour cela, il faut permettre aux médecins généralistes de s'approprier les outils de repérage et notamment le questionnaire AUDIT. Celui-ci a donc été adapté aux conditions d'exercice de la médecine générale en France (32). Interprétation du score AUDIT : - Total compris de 6 à 12 pour une femme et 7 à 12 pour un homme : consommation à problème (à risque ou excessive) - Total supérieur à 12 (homme ou femme) : probable dépendance. Le questionnaire AUDIT peut être utilisé seul ou intégré dans un questionnaire de santé plus général afin d'éviter de multiplier le nombre de questionnaires au cabinet et ainsi d'améliorer l'acceptabilité du sujet " alcool " (42). Il peut donc être rempli par le médecin en cours de consultation ou par le patient lui-même. Un score est établi pour chaque réponse et l'addition classe le patient en trois catégories : - faible - à risque ou à problème - à forte suspicion d'alcoolo-dépendance. Questionnaire AUDIT adapté en français : Un questionnaire proche de celui-ci, en 5 questions, a été établi par l'équipe du programme " boire moins c'est mieux ". Il se nomme FACE (Formule pour Approcher la Consommation par Entretien). Il possède des valeurs informationnelles proches de l'AUDIT et permettrait un repérage systématique au cours de l'entretien médical (31). 2.2.2. LES EXAMENS BIOLOGIQUES : Trois marqueurs biologiques sont intéressants pour repérer les conséquences d'une consommation chronique excessive d'alcool : - la gamma-glutamyl-transférase (gGT) - le volume globulaire moyen (VGM) - la transferrine déficiente en carbo-hydrate (CDT) Le troisième marqueur moins courant d'utilisation a également un coût plus onéreux. Ces marqueurs sont le témoin d'une alcoolisation excessive chronique, mais en aucun cas d'une alcoolo-dépendance. L'élévation de la gGT se produit 8 à 10 jours après une consommation régulière excessive. Cependant, son dosage seul reste peu sensible (de 34% à 84% selon les études) et peu spécifique (60 à 70%)(20). De plus, sa puissance diagnostique reste toujours inférieure à celle des questionnaires. En cas de réduction ou d'arrêt de l'alcoolisation, la concentration plasmatique diminue de moitié tous les 15 jours. Ce dosage biologique a l'avantage d'être simple et peu coûteux. Le VGM s'élève après environ 2 mois de consommation régulière excessive. Sa sensibilité est médiocre (30 à 40 %) mais sa spécificité est bonne (90%)(16). L'association gGT-VGM semble être bien plus intéressante avec une sensibilité de 90%. Ces dosages sont de très bons moyens de suivi lorsqu'ils sont perturbés, mais ils ne doivent pas servir de test de dépistage (20). Cependant, d'une manière générale, il est logique d'adjoindre à tout bilan lipidique une recherche de gGT et de VGM (24). Dans l'enquête réalisée par Bouix JL et al en juin 1995, la majorité des généralistes (67%) ont indiqué qu'ils avaient demandé un dosage de gGT et un VGM plus de 12 fois dans l'année précédente du fait de la consommation d'alcool de leurs patients (9). La CDT, plus récente, a une bonne sensibilité (90%) mais une spécificité généralement meilleure (95%). En raison de son coût élevé et de son dosage délicat, sa prescription devrait se faire en seconde intention chez un patient avec une gGT normale ou élevée sans explication (16). C'est en 1976 que le Dr Stibler a découvert cette molécule en notant la présence, dans le sérum et le LCR de patients alcooliques d'isoformes particuliers de la transferrine. La quantité d'alcool ingérée ainsi que la durée d'ingestion sont des facteurs déterminants pour la positivité de ce marqueur. Ainsi un patient n'aura une CDT supérieure au seuil de décision de 20 U/l que s'il consomme 60 g ou plus d'éthanol par jour depuis au moins une semaine. Ce niveau de consommation semble par ailleurs le seuil au-delà duquel apparaît le risque de développement d'une cirrhose chez l'homme. Pendant les périodes d'abstinence alcoolique, le taux de transferrine déglycosylée en glucides se normalise avec une demi-vie d'environ deux semaines. Cette décroissance permet le suivi des patients sevrés. De plus, la CDT n'est pas corrélée aux indicateurs habituels de la fonction hépatique et son taux est élevé chez les patients ayant une consommation excessive d'alcool, que celle-ci ait ou non, un retentissement hépatique. Enfin, dans le monitorage des cures de désintoxication, la CDT apparaît comme le meilleur paramètre, la gGT étant d'un intérêt moindre et le volume globulaire se révélant inutilisable. En somme, en pratique courante, ces marqueurs biologiques peuvent être utilisés ainsi : - confirmation d'une consommation régulière excessive - évaluation du retentissement de celle-ci - utilisation de mesures objectives permettant de parler " alcool " chez un patient ambivalent Après avoir rappelé les différentes méthodes de dépistage, nous allons à présent développer les différentes possibilités de prise en charge d'un patient à problèmes avec l'alcool. 2.3. L'INTERVENTION BREVE : 2.3.1. DEFINITION : L'intervention brève qui vient d'une formulation anglo-saxonne a pour but de réduire la morbidité et la mortalité due à la surconsommation d'alcool. La population visée est celle des consommateurs à problèmes et le but est de leur éviter le passage à l'alcoolo-dépendance. De nombreuses études ont montré qu'une intervention brève auprès des buveurs excessifs permettait pour 30 à 60% d'entre eux de diminuer leur consommation et de repasser en dessous des seuils à risque (4-6-10-15-23-34). Elle implique donc un changement de comportement de la part des patients et une prise de conscience de leur problème d'alcool (5). 2.3.2. MODALITES : Il peut s'agir d'une remarque, d'un conseil bref ou plus appuyé, avec remise éventuelle d'une brochure ou d'un kit d'intervention. Il existe plusieurs types de kits d'intervention notamment celui de l'OMS et celui du Comité Français d'Education pour la Santé(CFES). Celui de l'OMS donne une ligne de conduite au patient en lui laissant définir lui-même des objectifs pertinents pour sa consommation hebdomadaire d'alcool. Celui du CFES vise plutôt à une prise de conscience, sans donner de consignes précises. L'intervention brève telle qu'elle est proposée par l'OMS s'articule autour de deux principes : le repérage à l'aide du questionnaire AUDIT et une activité de conseils. Au total, il faut dix minutes de consultation pour réaliser ce programme et, il est prévu de remettre au patient en fin de consultation un petit livret qui l'aide à suivre l'évolution de sa consommation (kit d'intervention). Le patient doit être revu un mois plus tard pour faire le point et le motiver de nouveau si nécessaire (42). 2.3.3. MISE EN PRATIQUE : Dans un souci d'efficacité, une relation de confiance propice au changement de comportement doit être établie. Pour cela, le médecin peut s'aider d'un outil : " la roue du changement ". Elle lui permet d'adapter son discours et sa prise en charge en fonction de l'état d'esprit de son patient : " Où en est-il dans son rapport bénéfice / désagrément ? " (24). Le changement de comportement souhaité doit reposer sur le désir d'aller mieux et ce n'est pas le médecin qui peut décider si ce désir existe ou non. Cela dépend beaucoup de l'état psychologique du patient, de l'importance qu'il accorde à la réduction de sa consommation d'alcool, et de la confiance qu'il met dans ses chances de succès. Les motivations au changement varient en fonction du type de consommateurs. Le consommateur à risque qui n'a aucun dommage lié à l'alcool peut estimer comme foncièrement positive sa consommation d'alcool. Elle lui apporte du plaisir, elle diminue certaines tensions anxieuses et elle est conviviale. Pour l'aider à réduire sa consommation d'alcool, le médecin peut faire appel aux données de santé publique ou au souhait du patient de préserver sa santé. Le consommateur à problèmes a, par définition, un dommage lié à sa consommation d'alcool (une perturbation du bilan hépatique, un problème conjugal, des troubles du sommeil, une hyper tension artérielle…). Le problème est qu'il a quelquefois des doutes sur la réalité du lien de cause à effet, mais l'avantage est qu'il peut attendre des bénéfices à courts termes de la réduction de sa consommation d'alcool. Cela ne signifie pas pour autant qu'il soit prêt à changer son comportement. Son évolution suit plutôt les phases de changement décrites par Prochaska et DiClemente (figure ci-dessous)(31). 2.3.4. LA PLACE DU MEDECIN DANS L'INTERVENTION BREVE : Le caractère " simple " de l'intervention brève la rend aisée à assimiler, mais encore beaucoup de médecins, et notamment en Europe, expriment leur scepticisme quant à son efficacité. Cependant, des études ont montré des réductions notables de la proportion de buveurs excessifs se maintenant au-dessous des seuils de risque jusqu'à 12 mois après l'intervention (10-33). Ce scepticisme de la part des médecins provient non seulement d'un manque d'information à ce sujet (l'intervention brève est encore peu connue en France), mais aussi d'un manque de savoir-faire (notamment éviter les attitudes de jugement ou d'emprise) une fois les consommateurs à problèmes dépistés. Le médecin doit alors se convaincre qu'il est en mesure de réaliser ce type d'intervention. Pour cela, différentes recommandations ont été mises en place pour aider le médecin à avoir une attitude adaptée. Ces recommandations ont été regroupées sous l'acronyme anglais " FRAMES " qui signifie (31) : Feed-back : restitution au patient de l'information relative à la fréquence et à la quantité de sa consommation d'alcool. Responsability : la responsabilité du changement de comportement appartient exclusivement au patient et non au thérapeute. Advice : un conseil de modération est clairement donné au patient. Menu : un choix ou menu offrant différentes options relatives à la quantité, au délai et au rythme de la consommation d'alcool est donné au patient. Empathy : le thérapeute fait preuve d'empathie, il évite la condescendance, les jugements de valeurs et valorise les efforts et les acquis du patient. Self-efficacy : le thérapeute cherche à renforcer chez son patient les ressources personnelles en faveur du changement. De même, différents protocoles ont été instaurés dans le but de permettre au médecin d'intervenir efficacement auprès des consommateurs à problèmes. Voici par exemple un algorithme décisionnel après un repérage par l'AUDIT : Ou encore, le protocole proposé par l'OMS en six étapes (32) : Première étape : repérer sa consommation en verre standard. Deuxième étape : où se situe le patient ? (risque faible, risque modéré à dangereux, risque élevé à menaçant) Troisième étape : quels bénéfices aurez-vous à réduire votre consommation d'alcool ? § Physiques : - perdre du poids - avoir une meilleure mémoire - être en meilleur forme - avoir moins d'HTA - mieux dormir - réduire le risque de lésions hépatiques ou cérébrales - ne plus avoir la " gueule de bois " - diminuer le risque de se blesser ou de blesser quelqu'un - diminuer le risque de développer un cancer - avoir plus d'énergie. § Psychologiques, sociaux, financiers : - être de meilleur humeur - économiser de l'argent - mieux conduire sa voiture - être mieux en famille. Quatrième étape : se fixer son objectif. En fonction du sexe, réduire à trois verres maximum par jour pour un homme et deux verres pour une femme. Pour les femmes enceintes ainsi que pour les patients porteurs d'une maladie, ne pas dépasser un verre par jour. Cinquième étape : comment diminuer votre consommation d'alcool et atteindre votre but ? § Prenez votre premier verre seulement après le début du repas. § Etanchez votre soif avec des boissons non alcoolisées avant de boire de l'alcool. § Prenez une boisson non alcoolisée avant chaque verre d'alcool. § Prenez plutôt des bières faiblement alcoolisées. § Buvez à petites gorgées. § Planifiez des tâches aux heures où vous consommez habituellement de l'alcool. § Faites une activité physique au lieu de prendre un verre si vous êtes stressé(e) ou agacé(e). § Cherchez de nouveaux centres d'intérêt : la pêche, le cinéma, une association….. § Evitez le bistrot après le travail. § Evitez de passer trop de temps, si possible, avec ceux de vos amis qui boivent beaucoup. § Si l'on veut vous forcer à boire, vous pouvez toujours dire que vous avez des raisons médicales pour " lever le pied " Sixième étape : est-ce que vous tenez fermement le cap ? En somme, un certain nombre d'outils se développent dans le but de permettre aux médecins généralistes de jouer pleinement leur rôle de prévention. Cette notion d'intervention brève faite par les médecins généralistes au cabinet est d'autant plus importante que les patients à problèmes avec l'alcool sont de grands consommateurs de soins avec, en moyenne, 9 consultations ou visites par an (19). Le médecin généraliste a donc une place privilégiée dans ce domaine. Cependant, il reste encore un certain nombre d'obstacles à franchir afin d'intégrer à l'activité déjà chargée du médecin généraliste un instrument de dépistage supplémentaire 2.4. ATTITUDES ET OPINIONS DES MEDECINS GENERALISTES EN ALCOOLOGIE SELON DES ETUDES SIMILAIRES : Un certain nombre d'études et notamment d'études canadiennes ont cherché à connaître les opinions et les attitudes des médecins généralistes dans le domaine de l'alcoologie et plus particulièrement avec les patients à problèmes avec l'alcool. Il ressort de ces études que les médecins généralistes canadiens considèrent leur rôle dans le dépistage comme légitime mais que, paradoxalement, ils ont en général une attitude pessimiste et considèrent pour la moitié d'entre eux avoir échoué avec ce type de patients (34-37). De plus, ils ne se sentent pas assez bien formés pour traiter ce problème et ne sont pas satisfaits des résultats obtenus avec ces patients. Ceci a pour conséquence que 34% des médecins interrogés seulement indiquent vouloir travailler avec des patients à problèmes avec l'alcool (37). Cependant, les médecins estiment pouvoir développer cette activité à condition d'obtenir plus de soutien et de formations continues. En ce qui concerne les attitudes des médecins généralistes, il faut noter que l'usage des marqueurs biologiques est bien connu et fréquemment utilisé en opposition aux autres méthodes de dépistage et notamment du questionnaire CAGE. Les marqueurs biologiques avaient été utilisés pour 44,7% des médecins dans le mois précédent contre 4,3% pour le questionnaire CAGE et ces mêmes marqueurs étaient inconnus dans 8% des cas contre 68,1% pour le questionnaire CAGE. Enfin, il faut aussi noter que les médecins canadiens partagent l'ambivalence avec la population générale face à l'alcool. Ils sont partagés entre le côté convivial de l'alcool et ses effets néfastes sur la santé. Il est donc plus difficile de prendre en charge et de conseiller à un patient de moins boire dans ces conditions. Une autre étude, anglaise, conclue que le manque de temps et que la peur de rompre le contact sont les deux obstacles principaux qui interviennent entre le médecin et son patient pour parler d'alcool (3). Les médecins anglais récemment diplômés auraient de meilleures connaissances, une meilleure confiance dans leurs actions auprès des patients à problèmes avec l'alcool et une attitude positive face à ces patients, mais, paradoxalement, leur fréquence d'action ne serait pas plus importante que celle des médecins plus anciennement diplômés (38). De plus, les médecins généralistes auraient une image stéréotypée du consommateur à problèmes qui correspondrait déjà à un patient alcoolo-dépendant. Ceci expliquerait le peu de patients à problèmes dépistés par ces mêmes médecins (3). Ce peu d'efficacité au niveau de la détection des patients à problèmes avec l'alcool se retrouve dans d'autres pays comme la Suède, la Nouvelle-Zélande, l'Australie et la France (38). Ceci est d'ailleurs l'un des points importants mis en lumière dans la lettre de l'Observatoire Régional de la Santé en Rhône-alpes en juin 2003. Il ressort que, dans 74% des cas, le médecin ne détecte pas un patient dont la consommation d'alcool est estimée à problèmes (28). Par contre, les résultats concordent pour 78% des cas lorsque le patient est alcoolo-dépendant. En somme, les médecins généralistes interrogés semblent être pour la plupart pessimistes quand à leur efficacité chez des patients à problèmes avec l'alcool et ne dépistent réellement ces patients qu'à un stade avancé, ceci ayant pour effet de diminuer les chances de succès et donc, d'accentuer le découragement des médecins dans leur prise en charge. Comment les médecins généralistes de l'Isère voient-ils leur rôle et quels sont leurs comportements dans ce domaine actuellement ?

Télécharger Thèse.pdf e-mail Stéphanie CANTIN

WebDesign Création©Steph - copyright